Обращение через Интернет

aroshchin - пн, 30/03/2015 - 16:40

С помощью данной формы вы можете обратиться к администрации КГБУЗ "Городская больница № 3" по любым интересующим вас вопросам.

Фамилия *

Имя *

Отчество

Контактный телефон *

Электронный ящик *

Почтовый адрес (для направления ответа на бумажном носителе)

Обращение *

Прикрепленные файлы

Согласие на обработку персональных данных *

Предоставляя свои персональные данные, Пользователь сайта даёт согласие на обработку, хранение и использование своих персональных данных, на основании ФЗ № 152-ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 г., с целью рассмотрения обращений пациентов.

CAPTCHA

This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.

Math question * 3 + 0 =

Solve this simple math problem and enter the result. E.g. for 1+3, enter 4.